2012
Hospital
Cubierta en su totalidad.
Visitas al Médico
$0 de copago.
Servicios Dentales
$0 de copago para prevención, restauración, endodoncia, cirugía, emergencias, caja de dientes y otros. Hasta $500 para servicios dentales.
Servicios de Visión
$200 por servicios de visión cada año.
Audífonos
Hasta un máximo de $250 en exámenes y equipo cada año.
Transportación
$0 de copago para cada viaje ida y vuelta. Hasta un máximo de ($60) 4 viajes cada año a localizaciones aprobadas por el plan (no emergencias).
Medicamentos
No hay deducible inicial.
Medicamentos Genéricos Preferidos
$3 de copago por 15/30 días de suplido.
Crédito de la prima por Parte B
No aplica.
Prima Adicional Mensual
$0.
Mundial en Emergencias Médicas
Sí.
Formularios 2012
Resumen de Beneficios H5821_ENRenr0003_2A12 spa CMS Approval 9/15/2011 (PDF 2 mb)
Evidencia Cubierta H5821_ENRpst0006_1F12 spa F&U 9/13/2011 (PDF 6.59mb )
Formulario de Farmacia H5821_ENRpst0008_1F12 spa F&U 9/05/2010 (PDF 3.21mb)
Solicitud de Afiliación H5821_ENRenr0001_2A12 spa CMS Approval 9/02/2011 (PDF 359kb)
Formulario OTC H5821_ENRpst0015_1A12 spa CMS Approval 8/10/2011 (PDF 903kb)
Notificación Anual de Cambio (ANOC) H5821_ENRpst0006_1F12 spa F&U 9/13/2011 (PDF 81kb )
Una organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Personas deben tener Parte A y Parte B para afiliarse y no haber sido diagnosticado con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). Nuestros planes están disponibles en los 78 municipios de Puerto Rico. La información provista aquí es un breve resumen, no es una información detallada de los beneficios. Para más información contacta al plan. Miembros pueden afiliarse al plan durante tiempos especificos del año. Contacta a MAPFRE Medicare Excel al 1-888-750-5288, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los materiales están disponibles en diferentes formatos e idiomas. Usted debe recibir sus cuidados rutinarios de los proveedores del plan. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY PO BOX 71419 San Juan, PR 00936-8519.
Actualizado 9/2011