Querellas y Apelaciones

Una querella es un tipo de queja que presentas sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores/farmacias, incluyendo una queja relacionada con la calidad del cuidado que recibes. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cubierta de pagos.

La querella tiene que enviarse antes de los 60 días después del evento o incidente. Te notificaremos nuestra decisión sobre tu querella tan rápido como tu caso lo requiera basándonos en tu estado de salud, pero dentro de un plazo no mayor a 30 días después de recibir tu queja. Podríamos extender el límite de tiempo hasta 14 días si solicitas la extensión o si justificamos que precisamos información adicional y la demora es considerada en beneficio tuyo. Si denegamos tu querella en su totalidad o en parte, nuestra decisión escrita te explicará por qué la denegamos, y te explicaremos tus opciones para la resolución de la controversia.

En ciertos casos, tienes derecho a solicitar una "querella rápida", lo que significa que contestaremos tu querella en 24 horas.

Una apelación es un tipo especial de queja que realizas si no estás de acuerdo con la denegación de una solicitud de servicios de cuidado de salud o de medicamentos recetados o del pago por servicios o medicamentos recetados que ya hayas recibido. También puedes presentar una queja si difieres de una decisión de descontinuar los servicios que estás recibiendo. Por ejemplo, puedes solicitar una apelación si nuestro Plan no paga por un medicamento/artículo/servicio que entiendes deberías recibir.

Puedes solicitar que revisemos nuestra determinación inicial, aún cuando sólo parte de nuestra decisión no concuerda con lo que solicitaste. Una apelación al plan respecto a medicamentos de la Parte D también se llama "redeterminación". Una apelación al plan sobre cuidados médicos o servicios de la Parte C se llama una "reconsideración". Cuando recibimos tu solicitud para revisar la determinación inicial, le damos la solicitud a personas, dentro de nuestra organización, que no estuvieron involucrados en la determinación inicial. Esto asegura que le daremos una nueva y fresca mirada a tu solicitud.

Si estas apelando una decisión inicial sobre medicamentos de la Parte D, tú o tu representante podrán presentar una solicitud de apelación estándar o tú, tu representante, o tu médico podrán presentar una solicitud de apelación rápida.

Puedes ver más detalles sobre nuestra las Querellas y Apelaciones en el capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta, o te puedes comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al  1-888-750-5288 libre de cargo, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Procedimientos de Querellas y Apelaciones

Los documentos originales relacionados a una querella o apelación deben ser enviados por correo a la siguiente dirección:

MAPFRE Medicare Excel
PO Box 71419
San Juan PR 00936-8519

También puedes enviar las copias de los documentos por fax al 787-772-8488.

Si lo deseas, puedes radicar tu querella por teléfono llamando al Departamento de Servicio al Cliente a los teléfonos:

Tel:  787-250-5288
Tel:  1-888-750-5288  (libre de cargos)
TTY:1-866-479-6677 ( Para personas con impedimentos auditivos)

Si usted o es un proveedor y necesita información sobre el proceso o el estatus de querellas, apelaciones o determinación de cubierta puede llamar a los teléfonos:

787-250-5366
1-866-490-5366 (libre de cargos)

Formulario para Adjudicar un Representante

Este formulario lo puedes utilizar para dejar estipulado qué persona te puedes representar en asuntos relacionados a tu querella o apelación. En él autorizas a esa persona a presentar evidencia, obtener información sobre la apelación, incluyendo cualquier información médica relacionada a la querella o apelación.

 * Los formularios anteriores están en formato PDF. Vas a necesitar Acrobat Reader para leerlos.

Actualizado 11/2009